Het hepatitis B virus (HBV) is een DNA-virus in de hepadna-viridae familie. Het virus bestaat uit een envelop waarop het hepatitis B-surface antigeen (HBsAg) zich bevindt en een core met het hepatitis B-core antigeen (HBcAg) en het HBe-antigeen (HBeAg). Er bestaan ten minste 8 genotypes van HBV (A t/m H).
Wereldwijd wordt geschat dat er 248 miljoen chronische dragers zijn, waarvan ongeveer 600.000 mensen per jaar overlijden aan HBV-gerelateerde leverziekte. In Nederland is de prevalentie 0,34%, wat neerkomt op bijna 49.000 personen die chronisch drager zijn.1 Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (groep B2).2
Transmissie vindt plaats via contact met geïnfecteerd bloed, transplantatieweefsel, sperma of vaginaalvocht. De meest voorkomende transmissieroutes zijn daarmee verticaal, seksueel, horizontaal (binnen gezinnen of instellingen) en parenteraal (geïnfecteerde medische instrumenten of donorproducten, onhygiënisch geplaatste piercings of tatoeages en injecteerbaar drugsgebruik). HBV DNA is daarnaast ook aangetoond in speeksel, zweet, tranen, moedermelk, urine en feces, maar het risico op overdracht door in aanraking te komen met deze lichaamsvloeistoffen is erg klein (tenzij ze vermengd zijn met bloed).2
De incubatieperiode bedraagt 1-6 maanden.2 Het virus zelf brengt geen schade toe aan de hepatocyt; de immuunrespons bepaalt het klinische beeld. Bij een adequate afweerreactie kan iemand het virus klaren, bij een inadequate reactie kan een chronische infectie ontstaan. De chronische infectie is onder te verdelen in 5 fases (zie tabel)3:
| HBeAg positief | HBeAg negatief | |||
|---|---|---|---|---|
| Oude term | Immuun tolerant | Immuun actief | Inactief drager | HBeAg negatieve hepatitis |
| Nieuwe term | Chronische infectie | Chronische hepatitis | Chronische infectie | Chronische hepatitis |
| HBsAg | Hoog | Hoog/Intermediate | Laag | Intermediate |
| HBeAg | Positief | Positief | Negatief | Negatief |
| HBV DNA | >107 IU/ml | 10 -107 IU/ml | <2000 IU/ml | >2000 IU/ml |
| ALAT | Normaal | Verhoogd | Normaal | Verhoogd |
| Histologie | Geen/minimaal | Matig-ernstig | Geen/minimaal | Matig-ernstig |
De symptomatologie is afhankelijk van leeftijd, geslacht en immuunstatus. Een acute infectie verloopt bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de volwassenen asymptomatisch.2 Indien er wel sprake is van symptomen zijn deze aspecifiek (moeheid en een griepachtig beeld). Het beloop is bij kinderen meestal korter en milder dan bij volwassenen. In enkele gevallen wordt de symptomatische fase gevolgd door een icterische fase van 2-6 weken. In dit geval treedt in 90-95% van de gevallen genezing op zonder dragerschap.2
Indien het HBsAg langer dan 6 maanden aantoonbaar blijft in het bloed, spreekt men van chronisch dragerschap. Het risico op het ontwikkelen van een chronische infectie varieert van 90% bij pasgeborenen, 25-30% bij kinderen jonger dan 5 jaar tot <5% bij volwassenen.4 Andere factoren die het risico vergroten op het ontstaan van chroniciteit zijn mannelijk geslacht, trisomie 21 en cellulaire immuundeficiënties.2 Mensen met een chronische infectie lopen risico op het ontwikkelen van cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC).
Indien na een infectie HBsAg-seroconversie optreedt (verdwijnen van HBsAg en vorming van anti-HBs), is er sprake van levenslange immuniteit. Je kunt mensen echter ook immuun maken door ze te vaccineren. Mensen die gevaccineerd kunnen worden, zijn: gezondheidszorg medewerkers, sekswerkers, reizigers naar een endemisch gebied, homo- of biseksuele mannen, drugsgebruikers en asielzoekerkinderen. Sinds augustus 2011 zit de HBV vaccinatie standaard opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Daarvoor werden alleen kinderen gevaccineerd die een verhoogd risico hebben op HBV transmissie: kinderen met een moeder met een chronische infectie, kinderen van wie tenminste één ouder afkomstig is uit een endemisch land en kinderen met het syndroom van Down.
Het doel van behandeling van chronische hepatitis B is het voorkomen van progressie naar cirrose en HCC. De indicaties voor behandeling worden bepaald door de aan- of afwezigheid van cirrose, de hoogte van het HBV DNA en de aan- of afwezigheid van significante hepatitis (vastgesteld middels ALAT en/of leverbiopt). Zie de tabel hieronder voor alle behandelindicaties.3 Patiënten die geen behandelindicatie hebben moeten worden opgevolgd volgens huidige richtlijnen.3, 5
| HBeAg positief | HBeAg negatief | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| HBV DNA | ALAT | Histologie* | HBV DNA | ALAT | Histologie* |
| Detecteerbaar | nvt | Cirrose | Detecteerbaar | nvt | Cirrose |
| > 2000 | >1xULN | Matig-ernstig* | > 2000 | >1xULN | Matig-ernstig* |
| > 20,000 | >2xULN | nvt | > 20.000 | >2xULN | nvt |
Het eindpunt van behandeling is onderdrukking van het HBV DNA en dient te allen tijde te worden nagestreefd. Alhoewel HBsAg verlies het optimale eindpunt is, wordt dit niet vaak bereikt. Behandeling met nucleo(s)tide analogen (NUCs) is eerste keus. Patiënten dienen nu in principe langdurig behandeld te worden, maar er worden tegenwoordig steeds meer studies verricht om te kijken of en wanneer deze behandeling gestopt kan worden. PEG-IFN is de tweede keus voor therapie, maar is een zware behandeling die alleen voor sommige patiënten is weggelegd. Zie de huidige richtlijnen voor meer informatie en aanbevelingen.3, 5
Indien HBsAg verlies optreedt, kan een patiënt in principe uit controle worden ontslagen. Er is echter altijd een (kleine) kans aanwezig dat HBV gereactiveerd wordt, met name ten tijde van immunosuppressie. Patiënt en huisarts dienen hiervan op de hoogte te zijn. Patiënten met cirrose dienen levenslang in (HCC) follow-up te blijven, ook als het HBV DNA ondetecteerbaar laag is of als er sprake is van HBsAg verlies.3